发布时间：2022-08-07 10:17:57
《哈里森内科学》对缺血性脑血管病对应的脑动脉供血区域的临床表现（图10-6至图10-10）进行了详细的论述。卒中的症状可分为：（1）前循环大动脉卒中；（2）后循环大动脉卒中；（3）任意血管床病变所致的小动脉疾病。本文主要对前循环卒中和后循环卒中进行介绍。
前循环卒中
1. 大脑中动脉（MCA）
MCA皮质分支主要供应大脑半球外侧表面大部分区域，除了：（1）ACA供应额极、额叶和顶叶上内侧条形区域；（2）PCA 供应颞叶下侧和枕极区域（图10-6至图10-9）。
MCA近端（M1段）发出穿支（豆纹动脉）供应壳核、苍白球、内囊后肢、邻近的放射冠和尾状核大部分（图10-6）。在外侧裂，大部分患者的MCA 可分为上干和下干（M2段）。下干的主要分支供应顶叶下侧和颞叶的皮质，上干分支功能额叶和顶叶上部的皮层（图10-7）。
若患者MCA 在其起始处出现闭塞（堵塞了皮层支和深穿支），同时远端侧支建立较少，患者的临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在发病后的1~2天可出现凝视同侧，面瘫导致构音障碍。当优势半球受累时，患者可表现为完全性失语。当位非优势半球受累时，患者可表现为病感失认、结构性失用和忽视。
完全的MCA 综合征最常见于动脉主干的闭塞。皮层的侧支血流和动脉供应范围的不同导致很多局灶性症状的出现。局灶性神经功能缺损的症状还可见于栓子进入MCA 近端而未完全栓塞MCA、堵塞MCA 远端分支，或栓塞破裂转移到远端。
由于栓子堵塞单一血管分支所致的局灶性神经功能缺损的症状包括手或上肢和手单侧无力（分支症状），或面部无力伴有非流利失语（Broca失语），伴或不伴肢体无力（额叶症状）。同时出现感觉障碍、肢体无力、非流利性失语的患者通常提示栓子堵塞MCA 上干近端，存在较大面积额叶和顶叶皮层的梗死（图10-7）。
如果患者出现流利性失语（Wernicke失语）但无肢体无力的表现，通过提示优势半球MCA 下干供应的后部（颞叶皮质）受累。不能理解书写及说话为显著的表现时，通常伴有对侧上1/4象限的偏盲。偏侧忽视或空间认识不能但不伴肢体无力通常提示非优势半球MCA下干受累。
豆纹动脉闭塞导致内囊区域的小血管卒中（腔隙性脑梗死）（图10-6），表现为对侧纯运动性卒中或感觉-运动性卒中；内囊膝部向后部缺血先后导致面瘫、上肢无力、下肢无力，也可以主要表现为对侧手共济失调和构音困难（笨拙手、构音困难腔隙综合征）；苍白球和壳核受累很少有临床症状，但是有帕金森综合征和偏侧投掷症的报道。
2. 大脑前动脉（ACA）
ACA可分为两段，交通前段即A1段（连接颈内动脉和前交通动脉）和交通后段A2段（ACA 远端血流）。A1段发出数条深穿支供应内囊前肢、前穿质、杏仁核、下丘脑前部和尾状核头的下部图（图10-6）。
3. 脉络膜前动脉
4. 颈内动脉（ICA）
颈内动脉闭塞的症状多种多样，其表现取决于导致缺血的机制，如栓塞、原位栓子或低灌注所致。最常见的受累部位是MCA 供血区域的皮质。
Willis环完整的患者常无症状。
若栓子从颈内动脉进入MCA，表现出的症状与MCA闭塞类似。有时还可表现为皮质和深部白质大面积脑梗死。
若栓子堵塞颈内动脉末端——ACA 和MCA 的起始处，患者可表现为意志缺失或木僵，并伴有偏瘫、偏身感觉障碍、失语或病觉缺失。
若PCA 起源于颈内动脉（称为胚胎性大脑后动脉），则ICA 闭塞后还可出现相应PCA供应区域的症状（图10-8，图10-9）。
颈内动脉除供血同侧大脑外，还发出眼动脉供应视神经和视网膜。约25%的症状性颈内动脉疾病患者可出现频繁发作的短暂性黑矇。患者通常主诉在视野出现水平阴影升起和落下。该类患者还可主诉患侧眼睛视物模糊，或上半或下半视野缺损。大部分患者的症状持续数分钟，少数患者在TIA 或脑梗死时出现由于眼动脉或视网膜中央动脉缺血或梗死。高调且能持续到舒张期的颈动脉杂音提示严重的狭窄，随着狭窄程度逐渐增加，远端血流逐渐减少，杂音逐渐减弱，如血管完全闭塞杂音则完全消失。
5. 颈总动脉
颈内动脉闭塞的所有症状和体征均可出现在颈内动脉闭塞的患者。颈外动脉的低血流量可能导致颌跛行。双侧颈总动脉起始处出现闭塞可能是由于大动脉炎所致。
后循环卒中
后循环由成对的椎动脉、基底动脉及成对的大脑后动脉组成。椎动脉在脑桥延髓交界处处会合形成基底动脉。基底动脉在脚间窝分为两条大脑后动脉（图10-8，图10-9）。这些主要动脉发出长短旋支及更小的深穿支供应小脑、延髓、脑桥、中脑、丘脑底部、丘脑、海马及内侧颞叶和枕叶。各支血管的阻塞产生各自特有的综合征。
1.大脑后动脉
PCA综合征主要是由于基底动脉顶端动脉粥样硬化性血栓形成或栓子脱落堵塞该部位引起。后循环疾病还可由于椎动脉夹层或肌纤维发育不良所致。PCA闭锁可引起两大类临床综合征：（1） P1综合征：中脑、下丘脑和丘脑综合征，该综合征是由于PCAP1近端及其深穿支病变所致（丘脑膝状体动脉、Percheron动脉、脉络膜后动脉）；（2） P2综合征：颞叶和枕叶皮质病灶，由于PCAP2段远端闭塞所致。
2. P1段综合征
梗死通常发生在同侧下丘脑、内侧丘脑、同侧大脑脚和中脑（图10-9，图10-14）。患者可能出现第Ⅲ对脑神经麻痹伴对侧共济失调（Claude综合征）或伴对侧偏瘫（Weber综合征）。共济失调是由于红核或齿状核红核丘脑术受累，偏瘫可定于大脑脚（图10-14）。若下丘脑核团受累时，可表现为单侧的偏身神农百草膏管湿疹不投掷。Percheron动脉闭塞时可表现为向上凝视和嗜睡。双侧PCA 近端闭塞可出现中脑、下丘脑的缺血梗死灶，患者可表现为昏迷、光反射消失、双侧锥体束症和去脑强直。
丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉闭塞可表现为丘脑或丘脑内囊区域腔隙性梗死灶。丘脑（Déjérine-Roussy syndrome）综合征主要包含对侧偏身感觉障碍，随后出现偏身极其痛苦的灼烧样疼痛。该症状持续且对镇痛药反应较差。抗惊厥药（卡马西平或加巴喷丁）或三环类抗抑郁药可能有效。
3. P2综合征
（图10-8，图10-9）PCA 远端闭塞可能导致颞叶内侧和枕叶梗死灶。常表现为对侧同向性偏盲伴黄斑回避。通常仅上象限视野缺损受累。若视觉区域受累或仅有距状沟受累，该患者可意识到视野缺损。颞叶内侧和海马区域受累可引起急性记忆下降，特别是优势半球受累时常见。因为记忆存在双侧功能区该症状通常能够恢复。
若优势半球受累，病灶累及到胼胝体压部，患者可表现为失读症但无失写症。该类患者还可能出现面容失认、物体失认、数学符号失认、颜色失认和命名性失语，甚至在不累及胼胝体的患者仍可出现上述表现。大脑后动脉闭塞的患者可出现大脑脚幻觉综合征（颜色和物体的视幻觉）。
双侧PCAs梗死可出现皮质盲（全盲，但光反射仍存在）。该类患者通常意识不到失明或不承认失明（Anton综合征）。视觉区的微小病灶仍可能存在，但是该类患者可能称视野缺损可能由尚保存的视野所代偿。较少见的是，患者仅周边视野缺损，但中央视野仍保存，成为“管状视野”。
双侧视觉区受累可能导致Balint综合征，患者扫视周围环境异常，通常是由于PCA 和MCA 交界分水岭区低血流量梗死导致，如心搏骤停后。患者即便在凝视其他物体情况下，仍持续出现先前视觉图像数分钟（视觉存留），或不能合成完整的图像（画片动作失认）。栓子堵塞基底动脉顶端可能出现中央或周围区域的部分或全部症状。最典型的表现是双侧症状，包括眼睑下垂、双侧瞳孔不对称或光反射消失或嗜睡。婆姿堂牌神农百草膏
4. 椎动脉和小脑后下动脉
椎动脉右侧起始于无名动脉，左侧起源于左侧锁骨下动脉，可分为4段，V1段自椎动脉起始处至第6段或第7段横突孔，V2段穿自C6段至C2段横突孔，V3段穿寰椎横突孔绕寰椎弓经枕骨大孔穿过硬脑膜，V4段是V3后与对侧椎动脉合并成基底动脉前这一部分。仅V4段发出分支供应脑干和小脑的血供。小脑后下动脉（PICA）在其近端供应延髓外侧，远端分支供应小脑的下侧面。
V4段远端的疾病能够加速血栓的形成，导致基底动脉栓塞或血栓发展到基底动脉。椎动脉在PICA起始处近心端狭窄能影响延髓外侧和小脑半球后下部分。椎动脉起始处近心端的锁骨下动脉闭塞，会导致同侧椎动脉反向血流。同侧上肢活动时可能引起自椎动脉供血需求增加，产生后循环短暂性脑缺血发作，或称为“锁骨下动脉盗血”。
虽然动脉粥样硬化很少累及椎动脉第2段和第3段，这部分更容易出现夹层、肌纤维发育不良，或偶见椎间孔内骨刺压迫椎动脉产生症状。
也有少部分患者表现为延髓内侧综合征，主要表现为锥体束征、对侧上下肢偏瘫，但无面瘫的表现。但若内侧丘系与舌下神经纤维受累可出现对侧关节位置觉的消失和同侧舌无力。
小脑梗死后伴水肿形成可导致患者出现突然的呼吸暂停，可能是由于颅后窝压力增高所致。眩晕、巴氏征、共济失调和双侧无力的症状可能不出现，或者在呼吸暂停前可迅速短暂出现。步态不稳、头痛、头晕、恶心和呕吐可能是唯一的早期症状，出现这些表现时需提高警惕，下一步处理可能需要神经外科行减压术，术后通常预后较好。这些症状与病毒性迷路炎不好鉴别，但是头痛、颈强直、单侧辨距不良需高度怀疑卒中。
5. 基底动脉
基底动脉分支主要供应脑桥基底部、小脑上部，然后发出3组分支：（1）旁中央支，为7~10支，供应脑桥中线两侧的楔形部分；（2） 短旋支，5~7支，供应脑桥外侧2/3、小脑中脚和上脚；（3）双侧长旋支（小脑上动脉和小脑前下动脉），环绕脑桥供应小脑半球。
神农百草膏苗医用药本文内容节选自《哈里森内科学》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
